小儿醛固酮过多症
概述：醛固酮过多可有原发性与继发性两种，继发性是继发于肾素-血管紧张素增多症，此处主要说明原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism)是由于肾上腺皮质球状带产生的醛固酮增多，造成钠潴留，血容量增加和血浆肾素活性受抑制，临床出现高血压及
低钾血症等症状。可因肾上腺球状带细胞增生或肿瘤引起，儿童以增生为多见，常为双侧性，肿瘤多为腺瘤，以左侧为多见。肾上腺未见异常者称为特发性醛固酮过多症(idiopathic hyperaldosteronism)。
流行病学
流行病学：本病其发病率国内约为高血压病人的2%，小儿较少见。小儿病例亦有报告，年龄最小者仅3岁。
病因
病因：最常见的病因为肾上腺皮质腺瘤或增生性腺瘤，腺瘤多为单发。多数小儿病例为双侧肾上腺皮质增生引起分泌醛固酮增多，其原因尚不明，称为先天性醛固酮增多症(congenital hyperaldosteronism)。
发病机制
发病机制：肾上腺皮质激素中发挥理盐作用的激素有数种，其中作用最强的为醛固酮，还有11去氧皮质酮(DOC)，11去氧皮质醇(化合物S)，皮质酮(化合物B)和18羟皮质酮，作用均比较弱。11去氧皮质酮和11去氧皮质醇的异常增多，见于先天性肾上腺皮质增生11-羟化酶缺乏者。皮质酮和18羟皮质酮都是醛固酮的前身物质。
盐皮质激素的生理作用是促进远肾单位、汗腺、唾液的分泌液中钠的回吸收和钾的排泌，以调节水和电解质的平衡。当盐皮质激素增多时，出现钠潴留和低血钾伴有碱中毒。钠、水潴留引起血容量增多，使心输出量增加而发生高血压。以醛固酮增多症为主要原因。
醛固酮的作用部位主要是远端肾小管，由于醛固酮分泌过多，钠重吸收增加，钾及氢离子排泄增加，结果细胞外液钠增加，钾减少，出现
低钾血症。血钠增加使循环血量增加，产生无血管障碍的良性高血压，并反馈抑制肾素活性。
低钾血症引起肌张力降低，可见周期性四肢
麻痹、知觉异常和碱中毒等。
临床表现
临床表现：
1.临床表现 原发性醛固酮增多症(以下简称原醛)为一慢性发展的疾病，病程中最早出现的症状为高血压。高血压是由于醛固酮分泌增多、血钠潴留、高血钠、低血钾使血管壁对升压物质的敏感性增强，更促使血压上升。血压随病程的发展逐渐增高，以后逐渐出现乏力、头晕、感觉异常。高血压多为中等度，血压长期增高后引起左心肥大和心衰。眼底多有小动脉痉挛，偶有小量出血，而高血压视网膜病者极少见。此点可能与肾素-血管紧张素被抑制有关。
低血钾伴碱中毒 由于肾小管排钾增多，血钾降低。有的病人在早期发现高血压后可能诊断为
原发性高血压，治疗中服用利尿药而诱发低血钾性肌
麻痹；或用低盐饮食而使低血钾得到改善，经久不出现症状。
对于高血压、低血钾、碱中毒，伴多饮多尿、夜尿增多，尿钾增多，应疑为原醛症，需进一步检查。
2.临床类型
(1)产生醛固酮的腺瘤(aldosterone-producing ade
noma，APA)：腺瘤大多为单发，直径一般＜2cm，故一般定位检查常为阴性，多具有典型的临床和实验室表现；癌肿一般＞3cm，故定位诊断多为阳性，但其尚可分泌其他激素，故临床表现多严重而复杂，生化紊乱如低血钾、碱中毒等较明显，易发生早期转移。
(2)原发性肾上腺增生(primary adrenal hyperplasia，PAH)：双侧肾上腺呈弥漫性增生，具有典型的临床表现及生化异常，其发病机制现认为与ACTH无关。
(3)特发性醛固酮增多症(idiopathic hyperaldosteronism)：生化紊乱较APA及PAH为轻，肾素及AT-Ⅱ活性受抑制不明显。有人认为IHA的发生可能是肾上腺皮质在功能与形态上对正常或低浓度的AT-Ⅱ呈超常反应，而导致皮质增生及分泌过量醛固酮。也有人认为IHA可能是低肾素型
原发性高血压的变异型，因为手术治疗不能使IHA治愈，即使双侧肾上腺全切除也不能消除其高血压，而仍需继续使用降压药物控制。
(4)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：系常染色体显性遗传性疾病。对立位及AT-Ⅱ刺激无明显分泌升高反应，有时反呈下降，但对ACTH反应明显超过正常人，地塞米松抑制试验及治疗可使血压下降、醛固酮分泌减少、血钾恢复正常。
并发症
并发症：可发生高血钠、低血钾，血压随病程的发展逐渐增高，血压长期增高后引起左心肥大和心衰，眼底多有小动脉痉挛，偶有小量出血；低血钾伴碱中毒,低血钾性肌
麻痹；可出现夜尿增多等。
实验室检查
实验室检查：
1.血生化 低血钾，多数低于3.5mmoL/L，有的为间歇性低血钾。血钠一般略高于正常，在140mmol/L以上，但很少＞148mmol/L，血pH偏碱性，CO2张力(或CO2结合力)正常或增高。肾功能、肾脏浓缩功能受损伤，病情严重时可有氮质血症，肌酐清除率、尿素清除率有不同程度的减低。醛固酮亦促进镁的排出，使血镁降低，出现手足搐搦症，可有佛斯特征(Chvoster)和陶瑟(Trousseau)征阳性。
2.尿液检查 尿量增多，特别夜尿量增多，比重偏低≤1.010，1天期间
尿比重变化小。
尿浓缩试验阴性，尿量和比重不受
抗利尿激素的影响，部分病人还可有蛋白尿和(或)尿白细胞增多。尿排钾增多。
3.醛固酮测定
(1)24h
尿醛固酮：在摄取普通饮食(钠入量100mmol/d)时，正常成人尿排醛固酮11.08～27.7nmol/24h(4～10μg/24h)，患原醛症时排量增高，达55.4nmol/24h(20μg/24h)以上。
(2)
血浆醛固酮：用放射免疫法测
血浆醛固酮含量。普通食钠量，卧位时，上午8∶00
血浆醛固酮正常成人为(23.2±1.4)pmol/L[(8.4±0.5)ng/dl](范围8.3～44.2pmol/L)(3～16ng/dl)，改立位2h，于10∶00采血，醛固酮浓度为(37.5±3.58)pmol/L[(13.6±1.3)ng/dl]。食中钠入量高于150mmol/d时或给DOCA后，
血浆醛固酮浓度降低，钠入量低时增高。
4.血浆肾素-血管紧张素活性测定 低于正常。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.心电图 低血钾引起心电图的改变，表现为Q-T间期延长，T波增宽、降低或倒置，U波的出现或T-U波相连成双峰，可见高血压左室肥大的改变。
2.腹部CT或MRI扫描 可鉴别为肾上腺腺瘤或增生。131I-19-碘化胆固醇肾上腺扫描或照相：可根据放射性浓集的区域大小和浓集程度判断病变部位，以指导手术。
3.肾脏B超 了解两侧肾上腺的情况。
4.125I-胆固醇扫描 检测两侧及肾上腺静脉血中醛固酮的浓度，可以鉴别肿瘤和增生。
诊断
诊断：根据特有的临床症状，不难诊断。诊断标准中重要的是血中肾素和血管紧张素值低，而醛固酮呈高值，血中皮质醇正常或尿中17-KS、17-OHCS正常。高血压并发周期性瘫痪及手足抽搐症时，或血清钾3mmol/L以下和尿排钾20mmol/d以上，就应疑为本病。
1.呋塞米、直立位刺激试验 早晨空腹安静卧床静脉注射呋塞米1mg/kg，以后保持2 h直立位，测定注射呋塞米前后的血浆肾素活性和醛固酮。原发性醛固酮增多症时，2种值一般无改变，但有时醛固酮值上升，原因为应激性ACTH增加，刺激醛固酮分泌。
2.限制食盐试验(limiting salt test) 每天食盐限制2g以下，共5～7天，测定限制食盐前后早晨安静时的血浆肾素及醛固酮含量。正常人肾素活性升高，醛固酮分泌增加。原发性醛固酮增多症者无明显变化。
3.ACTH刺激试验(ACTH stimulating test) 正常人用ACTH 6h后，血浆醛固酮含量比刺激前增加2倍以上。原发性醛固酮增多症增加较显著，用地塞米松抑制内源性ACTH，对外源性ACTH刺激使醛固酮升高较明显，特发性醛固酮增多症比原发性醛固酮增多症增加更显著。
4.DOCA刺激试验(DOCA stimulating test) 健康人用DOCA(醋酸脱氧皮质酮)后钠潴留，循环血浆量增加，肾素和醛固酮分泌受抑制比试验前降低50%以下。但原发性和特发性醛固酮增多症血浆肾素无变化，醛固酮有轻度升高的倾向。也可用9α-氟氢可的松口服代替DOCA。
鉴别诊断
鉴别诊断：需要与原发性醛固酮增多症进行鉴别的疾病有以下几种：
2.肾缺血性高血压继发醛固酮增多 肾缺血性高血压较原醛时高，高血压的进展较快，有时在腹部可听到血管杂音。静脉肾盂造影，可见患侧肾显影和消失均延迟。血浆肾素活性增高，是产生继发性醛固酮增多的原因。体内钠丢失，过多(出汗、
腹泻、肾小管酸中毒等)血容量减少时均可发生生理性肾素-醛固酮分泌增多，亦可发生继发性醛固酮增多症。
3.
恶性高血压 血压极高，发展快，因毛细血管痉挛，肾脏普遍缺血，使肾素-血管紧张素分泌增高并继发醛固酮增高。高血压常伴有视网膜病，视网膜有渗出、大量出血及
视盘水肿，视力障碍，同时伴有肾功能减退、氮质血症、血尿素氮增高，一般无碱中毒，血钠亦不高。
4.肾潴钠过多综合征即Liddles综合征 有家族性，肾小管保留钠的能力特别强，钠钾交换过于旺盛，钾消耗过多，出现高血压、低血钾、高血钠、碱中毒及尿排钾量增高。醛固酮分泌不增多反而减低，给予低钠饮食，螺内酯(安体舒通)都不能降低血钠，地塞米松亦无效，可用氨苯蝶啶(triamterene)治疗，直接抑制远球肾小管钠的回吸收，并减少钾的排泄，同时补充氯化钾，可使血压正常，纠正低血钾，改善临床症状。
5.先天性肾上腺皮质增生
(1)11-羟化酶缺乏：先天性11-羟化酶缺乏时，11-去氧皮质酮和11-去氧皮质醇的增多。二者皆有潴钠排钾作用，可引起高血压，同时还可有性征异常。
(2)17-羟化酶缺乏：17-羟化酶缺乏时，皮质酮及11-去氧皮质酮合成增多引起高血压、血钠增高，血钾降低，性发育障碍，男性外生殖器表现为女性。
6.肾小球旁器增生症(即Bartter综合征) 临床表现为严重的低血钾、碱中毒，血钠、氯均低，以及多饮、多尿、
脱水、
便秘。婴儿期可有呕吐、生长障碍，但血压正常。血中肾素-血管紧张素活性增高，醛固酮浓度亦增高，同时有前列腺素的分泌增多。病理所见有肾小球旁器增生及肾上腺皮质球状带增生。血中电解质紊乱和激素分泌增多之间的因果关系尚不清楚。治疗中曾用醛固酮拮抗剂和肾素抑制剂(甲基多巴)效果短暂；用前列腺素抑制剂如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林，可使症状消退，电解质紊乱恢复正常。有人认为，肾脏产生前列腺素过多是致病原因之一。
治疗
治疗：
1.手术 原发性醛固酮增多症确诊后需手术治疗。发现腺瘤时应切除。如为两侧增生，或一侧腺瘤伴两侧增生，可做一侧肾上腺全切，另一侧切除一半，必要时再辅以拮抗剂治疗。手术次全切除后仍有高血压复发者，用螺内酯抑制醛固酮分泌和低盐饮食治疗效果较好。
术前准备包括限制钠盐，补充钾盐和给予醛固酮拮抗剂——螺内酯(安体舒通)来纠正电解质及降低血压。螺内酯(安体舒通)及其衍生物是常用的抗醛固酮药物，与肾小管盐皮质激素受体竞争性结合，起排钠保钾作用。此外，螺内酯(安体舒通)可直接影响醛固酮合成，因其化学结构与内源性皮质类固醇相似，且在体内羟基化。螺内酯(安体舒通)代谢产物的羟化对合成醛固酮必需的11β和18α-羟化酶起竞争性抑制作用。通常，螺内酯(安体舒通)的用量为每天20～40mg，术前用药时间为2周，
血浆及红细胞内的钾含量可正常化。可采用口服钾盐或胃肠外补钾来促进血钾正常。
2.药物治疗 由肾上腺两侧增生引起者，一般不采用手术而以药物治疗为主要手段。目前常用的药物有以下几类。
(1)螺内酯(安体舒通)：为最常用的药物之一，属于类固醇类化合物，主要作用是在远曲小管与醛固酮竞争结合性受体，而达到拮抗醛固酮效用。此外，尚有轻度的类固醇合成酶抑制作用。常用剂量2mg/kg，分3次口服，用药1～3周后可见血压下降、血钾回升、尿醛固酮排量减少。主要副作用为高血钾、低血钠、消化道反应、男性乳房发育等。
(2)血管紧张素转化酶抑制药：主要用于治疗特发性醛固酮增多症，常用卡托普利(甲巯丙脯酸)及依那普利(enalapril)。后者副作用小可用于长期治疗，每天用量为10～80mg，4周后可见血压下降、血钾回升，尿醛固酮减少。
(3)钠转运抑制剂：可抑制远曲小管对钠的回吸收、阻抑小管排钾、引起钠利尿、尿钾排出减少，因而纠正水钠潴留、高血压及低血钾。常用制剂有2种：氨苯蝶啶，常用量为每天100～300mg；阿米洛利(amiloride)，常用量为每天10～40mg，其作用较氨苯蝶啶强8～10倍。此2种药物均较安全，副作用远比螺内酯(安体舒通)小。最主要的副作用是高血钾，偶见眩晕、过敏反应，长期使用氨苯蝶啶偶可导致肾结石。
(4)钙通道阻滞药：临床常用维拉帕米(异搏定)及硝苯地平(硝苯吡啶，心痛定)二种，以后者为适宜。
(5)血清素能拮抗剂(serotonergic antagonist)及多巴胺增效剂：赛庚啶与溴隐亭单用或联合使用。
(6)类固醇合成抑制剂：
①trilostane：竞争性3-羟类固醇脱氢酶抑制剂。
②氨鲁米特(氨基导眠能)：抑制碳链酶，阻断胆固醇转变为孕烯醇酮而使醛固酮及其皮质激素合成受阻、
③酮康唑：可抑制11β-羟化酶及18-羟化酶而阻断醛固酮及皮质醇合成。
预后
预后：一般手术治疗可收到较好效果，术后10天左右血内电解质恢复正常。但应继续观察临床症状和电解质，长期追踪以防复发。
预防
预防：本病原因尚不明，目前尚无确切预防措施。
